新世代反毒策略——想望,但尚未到來

前言

 

行政院於2017年5月提出「新世代反毒策略」,宣稱以新世代的思維進行全面反毒。策略分成防毒策略、拒毒策略、緝毒策略、戒毒策略、修法建議及院際合作五大塊,預期達到毒品新生人口逐年下降、施用毒品及其衍生犯罪下降、讓人民安全有感等目標。行政院並宣示未來四年(2017-2020)將投入100億的經費於反毒行動上,並動員法務部、警政署、衛福部、教育部等部會。大量的經費、跨部會的動員,象徵著政府對民眾展現反毒決心的企圖。

我們了解政府的企圖心,但是到底所規劃的策略能不能達到所欲的目標必須確認。因為這整套策略會涉及大量資源的投入,也可能影響許多人的生活與健康。以下本文將對「新世代反毒策略」進行重點體檢,提出改善建議,以期這個預計執行四年的施政規劃,能真正成功。

本文將從「方法論」和「實質內容」兩大塊切入討論。台灣公共政策規劃向來忽視方法論,習慣憑政治感覺來作決策,本文期待這塊能更受重視。實質內容方面,有部分是說明新世代反毒策略中緝毒策略的問題,這是老問題了,但不斷重覆出現令人還是不得不講。另外就是「有證據基礎的」預防策略、去汙名策略的缺席,這兩塊在一些公共政策的討論中有被提出,但沒有進入政策框架內,十分可惜。

 

一、方法論的問題

 

公共政策的規劃與評估其實是有方法的。藉由這類方法,可以協助政府做出較為務實妥當的政策規劃,並切實檢視政策成效,確認原先的資源投入是否合理,以判斷是否要調整政策。而其中「需求評量」(needs assessment)、效果鏈(results chain)、結果評估(outcome evaluation)這三個概念對於我國藥物濫用防治政策的規劃與評估十分有參考價值,因為它們突顯了我國藥物濫用防治政策方法論上的缺漏。

  1. 需求評量(needs assessment)

    需求評量用來了解社區中健康或社會問題的本質與狀況,以提出適當的因應措施。需求評量是立基於研究,以規劃方案以及配置資源,而非單純的主觀判斷或政治考量。需求評量在作研究設計時,就應蒐集利害關係人(簡單講就是受因應措施影響的人們)的意見[1],由此以使研究能回應這些人的關心所在。在藥物濫用防治政策規劃中,有一類利害關係人的聲音很重要但往往缺席,那就是「用藥者」。

    隨著國際逐漸重視以公共衛生角度看待藥物濫用問題,非法藥物(毒品)的使用開始從犯罪問題重新被界定為健康問題,用藥者也從犯罪者重新被界定為病人,甚至就是一般人──有權過著健康生活的人們。這樣的改變,讓政策開始思考如何協助用藥者過著健康的生活,甚至走出成癮或藥物濫用的傷害。台灣現在也逐漸走向這條路,我們可以從「新世代反毒策略」宣示「躲在每個角落的吸毒者隨時有協助管道」看出思維的轉變。

    如果台灣逐漸承認反覆用藥者可以被視為慢性病病人,用藥者也擁有過健康生活的權利,那麼毒品政策的規劃過程中,納入用藥者的聲音就是重要的。例如用藥者為何會去用藥、用藥對他們的生活或健康造成了什麼影響,他們希望國家社會能給予他們什麼協助等等。在政策規劃階段就真正了解用藥者的狀況與需求,也比較能制定出真正能協助用藥者的政策,或至少避免無意間造成用藥者更大的傷害。例如,有的人使用大麻是因為自身有精神疾患,服用了各種精神科藥物症狀還是相當嚴重,只有使用大麻,他的症狀才獲得緩解,請問這樣的人被查獲後,是要怎麼處理?是要求他停止使用大麻,然後因精神疾患的症狀而痛苦?還是他不接受就抓到監獄去關?類似的需求在現行的毒品政策中並沒有獲得正視。

    如前所述,需求評量是立基於研究,而非主觀判斷或政治考量,如此一來也會使用常見的一些研究方法。例如以抽樣調查來了解藥物使用的盛行率;透過田野調查來了解藥物使用的模式和經驗;透過焦點團體訪談健康照顧、社會服務及刑事司法的第一線人員,以了解用藥的後果。這些研究方法各有它們的可能性及限制,而理解限制尤其重要,它讓我們在作判斷時能更謹慎,也能認清自我修正的必要(因為可能弄錯)。

    可惜的是,在「新世代反毒策略」中,如何立基於研究方法去蒐集經驗資料以了解問題所在,似乎並不受重視。報告一開始就引用衛福部食藥署「103年全國物質使用調查結果」及聯合國2014年全球毒品報告書,似乎顯示台灣藥物濫用的問題並非十分嚴重(左圖),之後又引用教育部校安通報藥物濫用人數,指出通報人數逐年下降(右圖)。

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    相關數字顯示台灣的藥物濫用情形逐漸改善,但報告卻又指出「新興毒品黑數問題及主動通報確實性,和民眾認知落差大,亟待努力克服」。

    這邊有幾個問題。首先,只單看103年全國物質使用調查,無法看出長期藥物濫用盛行率的變化,沒辦法知道相較於作調查時,現狀是變嚴重還是已有改善。再來,學生藥物濫用通報固然一定有黑數,但整體來看是逐年減少。除非能提出導致通報減少的變數,將變數加以控制,否則無法推論我國學生藥物濫用情形惡化。單從長期通報數的減少來看,反而還讓人覺得學生藥物濫用情形是有所改善。第三,民眾認知藥物濫用情形很嚴重,但這樣的感受需要透過經驗資料來驗證。如果是民眾誤解,那就要澄清,如果民眾的感受是有依據的,在報告中也需要提出證據資料。否則,我國的藥物濫用政策就會成為瞎子摸象:憑感覺說很嚴重,憑感覺擬因應策略,憑感覺說策略有沒有成效,但都沒有證據證明這些「感覺」是不是真的。

  2. 效果鏈(results chain)

    「效果鏈」是一種思考工具,它將一件事情從投入資源到取得效果切分成不同環節,以協助人們思考不同環節的邏輯關連,並試著從效果來思考,要達成特定效果,到底要投入哪些資源,做哪些事。

    效果鏈的模型如下:

    效果鏈的思考可以單單用在某個具體方案上,也可用在整體政策規劃上,可大可小,目標就是幫助思考。依據思考主題的不同,同一個元素可能會被歸到不同階段。有時也不見得需要「效果」和「長期影響」的區別,純粹視在思考上需不需要短期/長期效果的細分。

    舉例而言,新世代反毒策略將「減少吸食者健康受損」列為工作目標之一,那就要講清楚具體內容是什麼,同時,效果需要可以具體測量,也就是要設定「指標」。例如用藥者平均再次使用非法藥物的期間拉長、用藥者藥物濫用相關疾患盛行率下降、用藥過量死亡人數下降等等。指標的設計不應該是上級單位單方決定,因為更了解問題的可能是用藥者本身,以及第一線的實務工作者,所以指標的設計應該要納入他們的意見。而指標的設計也應納入研究者,以處理測量的問題。效果鏈在一開始雖然是思考工具,但最後需要真的去測量效果,由此才能反饋政策思考。

    有了效果鏈這個思考工具,我們就可以嘗試檢視「新世代反毒策略」的一些「預計效益」到底是在效果鏈中的哪個環節。

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    在圖片中我們可以看到,戒毒預期效益有一項是「緩起訴附命戒癮治療比率由11%提升至20%」,另外還有「藥癮者家庭關懷訪視1萬人次/年、藥癮者家庭支持活動受益8000人次/年」。從「戒毒」這塊策略來說,應該合理可認為預期的效果是「減少吸食者健康受損」,但目前沒有對此設定具體指標。而前面舉的兩個預期效益,強化緩起訴的部分應該比較偏向「活動」,因為緩起訴在戒毒策略上類似於轉向(diversion)措施,把用藥者從刑事系統轉到治療處遇系統,藉此使用藥者接受某些協助,但本身沒辦法直接使用藥者戒毒。而藥癮者家庭關懷或支持活動則比較偏向「產出」,也就是實際上提供的成癮處遇服務。從強化緩起訴運用(活動),到提供成癮處遇服務(產出),再到減少吸食者健康受損(結果),最後我們就可以用結果來評估相關作法是否有成效,或是哪些環節應該再做哪些調整。

    效果鏈這個思考工具,有助於我們把不同部門作的事情串連起來思考,並從效果回頭來檢視作法之間的邏輯關係。如果再把思考層次拉高到整體策略,而不是各面向的策略各自分開作效果鏈的思考,那就可以發現,從效果來看,新世代反毒策略中的「緝毒策略」和「戒毒策略」間可能存在矛盾關係。

    如果看「緝毒策略」就會發現它設定的任務是:盡可能全面查獲供應毒品及施用毒品的人,也就是所謂的「反毒零死角」。「查獲犯罪」可以說是其執法單位的執法「結果」,但從整體反毒策略來看,它不是最終所欲追求的結果。「反毒零死角」最終所欲追求的結果,從報告中的「反毒新策略預期效益」來看,有可能是藉由「逼出黑數」,以促使「毒品犯罪人口數下降」。

    我們先不討論販毒人口數的下降,僅討論「施用毒品人口數」的下降。從「反毒零死角」到「施用毒品人口數下降」必須有一些因果關係的假設,如:

    1. 用藥者遭查獲後,被轉介到機構(含勒戒所、監獄)或非機構式處遇的治療處遇系統中,獲得了良好的協助,從而不再用藥。
    2. 進入勒戒所、監獄的用藥者因為待在這些機構中很痛苦,所以不敢再用藥。
    3. 透過抓捕既有的用藥者,將他們送入監獄,使得尚未使用非法藥物的人看到前車之鑑,從而不敢用藥。

    以當代藥物濫用研究來說,2、3的假設有疑問,縱使有效,效果是有限的。比較令人期待的是1,不過假設1要能成立,一定得要考量處遇系統能提供的服務品質。而如果要求服務品質,就一定有承載量的上限。否則就像目前超收的監獄一樣,根本沒辦法提供收容人妥適的協助。

    簡而言之,效果鏈這個工具,可以協助我們從效果回頭來檢視新世代反毒策略中不同部分之策略的相互關係,以及各項策略的設定是否妥當。可惜的是,從目前新世代反毒策略,看不出政府有務實地評估後端系統的承載能量,由此規劃前端的執法作為。

  3. 結果評估

    政策實施之後,需要評估效果,以回饋政策的制訂。這個想法很簡單但是非常重要,否則錯誤的政策可能因政治考量而持續施行。政策實施後需要評估的環節可能很多,但本文認為,台灣毒品政策最需要採取的是「結果評估」。

    結果評估和目前政府流行使用的KPI不同。KPI(key performance indicator)基本上是在測量組織的表現,從效果鏈的模型來看,頂多就是到訂要求一定產出(output)的指標。理論上政府應該從效果鏈的角度,從到底做什麼事可以達成所欲的結果和長期影響,來擬定KPI,但由於結果評估在台灣並不受重視,因此KPI的訂定有時會淪為各部會自己訂了不K不P不的KPI

    結果評估除了主要是測量結果而非直接測量組織表現外,還有一點和KPI的想法很不同。KPI目前在台灣政府中被公務員拿來作為施政成績單,因此訂了太難達到的KPI對公務員自己而言很麻煩,因此就會訂一些保險可期可以做到的KPI,以免做不到時要檢討。結果評估的概念則不同,由於結果本來就不是組織能直接掌握的要素,因此沒辦法直接訂結果指標來要求組織。例如沒辦法訂今年藥物濫用盛行率要下降1%這類的東西。作結果評估,目的是用來了解真實的社會改變,並由此探討某個政策到底有沒有發揮預想的影響力,進一步了解有或沒有的原因為何,由此以反饋政策制定,但不能直接作為公務員獎懲的依據。舉例來說,如果原因是某個單位的資源不足,以致於它無法良好運作,結論上甚至可能會要求給予該單位更多的資源,以讓它真正發揮功能,而不是懲罰該單位的公務員。

    進行結果評估絕對不能等政策實施後才來規劃,「評估」這件事必須在政策擬定之初就要設想。這是因為,結果評估的本質上是科學研究,具體施政計畫的擬定必須一開始就納入研究設計的要素,否則最後的評估沒辦法符合研究嚴謹性的要求。在此,本文延續前面對「反毒新策略預期效益」的探討,舉例說明要如何作研究設計。

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    這張圖是政府用來說明反毒新策略預期的成效。這張圖的意思就是說,當執法單位強力掃蕩毒品犯罪後,尚未犯罪的人就會不敢犯罪,犯罪被抓到後也會停止犯罪。一開始強化掃蕩時,之前沒有被發現的犯罪黑數會被發現,因此短期查獲的毒品犯罪人數會增長,人都抓完後,數量就又會減少。

    在此要先說明的是,單從毒品犯罪人口數的變化來推估反毒策略的成效,在方法上是不夠嚴謹的。第一,總體性的毒品犯罪人口數變化有太多可能影響的變數,政府作為只是其中的一種可能影響變數。在台灣毒品犯罪人口的變化最可能直接相關的其實是:執法單位查緝重點的變化。以現在警察嚴重績效導向的執法方式,有績效就猛查,沒績效就不太查,可以想見,要創造預定的毒品犯罪人數的升降,只要調整重點績效項目即可。

    第二,經查獲的毒品犯罪人口數變化,是否可以用來推估社會中真實毒品犯罪人口數(含未被查獲的人)的變化?這有疑慮。要推估社會中真實毒品的犯罪人數,應該要分成供應毒品罪與施用毒品罪兩大面向。供應毒品罪的真實犯罪人數目前非常欠缺推估方法,有一些非法藥物市場規模的推估方法,但目前仍找不到關於供應非法藥物者的人數推估方法。不過,如果整體政策目標重點包括「減少吸食者健康受損」以及「減少吸食者觸犯其他犯罪機會」的話,其實追求的結果可能不是供應非法藥物的人數下降,而是「執法是否讓特定種類的非法藥物對年輕人來說更難以接觸到」、「執法是否影響了非法藥物零售的價格與純度?其結果對於用藥者有怎樣的影響?」等等。這類資訊有可能透過調查用藥者或目標人口來取得。

    至於施用毒品人數推估,在流行病學上有藥物濫用盛行率及發生率的調查,可了解特定期間內使用非法藥物的人口佔總人口數的比例,以及特定期間內初次使用非法藥物的人口(也就是「新生毒品人口」)佔總人口數的比例。固然藥物濫用調查都會有低估、匿報的問題,但是流行病學上也發展出了一些推估方法。縱使推估結果有所低估,也能發展執法單位查獲毒品犯罪人數外的其他方法,以監測使用非法藥物人口的變化,也才能進行交叉檢驗。

    第三,這些總體性的數字變化,其實很難直接用來推論強力掃蕩的成效,比較適當地作法是透過定期的調查所顯示的數字變化來觀察「趨勢」。至於這些趨勢該怎麼解讀,又是另一回事。

    要檢視反毒策略的效果,比較好的作法是如本文前面提到的,從「反毒新策略預期效益」這張圖分析出三種如何達成預期效益的因果假設:

    1. 用藥者遭查獲後,被轉介到機構(含勒戒所、監獄)或非機構式處遇的治療遇處系統中,獲得了良好的協助,從而不再用藥。
    2. 進入勒戒所、監獄的用藥者因為待在這些機構中很痛苦,所以不敢再用藥。
    3. 尚未用藥者會因為怕被關而不敢用藥。

    一一設計方法檢視之。注意,為了簡化複雜度,我們在此僅討論「施用毒品人口數」的下降作為例示。

    假設1、2相較於3容易檢驗,因為對象相對明確:被執法人員查獲的用藥者。此外,假設1、2可以被當成對立的政策選擇假設來看待。假設2比較接近目前台灣勒戒所、監獄的狀況,就是超收、生活條件差、處遇資源不足,因此我們某種程度可以將他視為對照組。而假設1可以視為實驗組,就是讓用藥者留在社區,或是讓他在機構中能獲得具人性尊嚴的生活條件,並提供具實證基礎的處遇。看看不同作法的結果是否會有差異。考量到資源不可能立刻到位,在現實可以有類似「示範性處遇」的設計。例如設置示範性處遇團隊、示範性戒治所或監獄,給予它們足夠的資源,並且個案量限制在它們能提供良好服務的範圍內。而至於哪些用藥者能被選入適用示範性處遇,則可以先就用藥者的背景先作分類,性別、年齡、用藥歷程、前科記錄、家庭狀況、就業狀況等等作區別,在同一類別中作隨機分派。如果事前難以作隨機分派的實驗設計,事後蒐集資料看類似特質的用藥者被分派到不同組別時效果是否不同,也是可行的作法。

    至於什麼是處遇的「效果」,比較新的成癮研究認為,成癮是腦部病變,康復是一個漫長的過程,再次用藥(復發)則是過程的必然,也有可能終身都無法戒癮,但仍可維持一定生活品質和健康(病情控制),就如同一般的慢性病。因此,「效果」除了指的是完全停止使用的情形外,也可以是維持多久沒有用藥,為了用藥或因為用藥所為的犯罪情形。其他生活機能也可能包括上學和工作的出席情形等等。目前新世代反毒策略看起來是用「再犯」的觀點看再次用藥,追求的是完全停止用藥,因此目標才會是毒品人口數下降,建議政策目標可以朝向更務實的方向調整。

    假設3要作嚴謹的檢驗非常困難。以新世代反毒策略要求全面掃蕩,可以看的是逮捕率的上升是否伴隨著藥物濫用發生率的下降。比較好的設計是有兩個獨立、不相互影響的地區,人口結構相似、原先的逮捕率也相似。然後A區域提升逮捕率,B區不變,看兩者藥物濫用發生率的變化。以台灣來說,不太有環境作這樣的觀察,頂多看全面掃蕩實施前後,逮捕率和藥物濫用發生率的變化,同時監測其他系統性變數有沒有明顯變化而已。而這些都要在政策實施前就蒐集好當時的資料,以建立監測趨勢的基準線。

    簡而言之,我國的公共政策幾乎沒有結果評估的概念,在新世代反毒策略中也是如此。這導致我國的反毒策略長期以來都形同瞎子摸象,深受政治考量所左右。而結果評估要能進行,必須要政策規劃的階段就納入研究設計的考量,不可能最後突然想做再做。最後必須要說明的是,結果評估必須花資源,例如前面提到的藥物濫用盛行率、發生率的調查,都需要資源投入。我國政府沒有真正投注資源在政策評估這方面,希望政府能看到這塊的缺乏。投注資源在評估,也不應理解為單方面增加政府的財政負擔,藉由嚴謹評估機制的建立,可以避免或放棄無效甚至有害的政策,投入資源在有效的政策。長期來看,建立評估機制可能更符合成本效益。

 

二、實質內容

 
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新世代反毒策略在部分概念及內容上確實是與過去有所不同,特別是「戒毒策略」這方面。雖然標題仍然是「戒毒策略」,但如果看內容就會發現,強調的重點已經從「戒癮」(完全停止使用)轉向「促進健康」(可能仍有使用但減少傷害)。這是實務而且重視用藥者的方向設定,也符合當代成癮研究將成癮者視為慢性病人的看法。

部分政治人物炒作毒品政策博取新聞版面,如民國黨的主席徐欣瑩質疑衛福部是反毒大漏洞,指出衛福部說「(醫療戒毒)不是在減少吸毒的發生率」,忽視民眾希望遠離毒品的心聲,才是問題。說起來,吸毒的「發生率」指的是特定期間內「初次使用非法藥物的人口」佔目標人口的比例,要降低發生率,應該要透過各種有證據基礎的預防策略,防止人們用藥或延後第一次用藥的時間,而不是「戒毒」,因為如果一個人本來就沒有用藥,你是要他戒什麼毒呢?至於因為用藥者停止用藥,從而造成人際上的擴散影響,減少其他人用藥,頂多視為藥癮治療的擴散效果,但不可能是主要目標。

除此之外,民國黨還炒作減害策略,批評衛福部疾管署補助印刷的《娛樂性用藥減害手冊》是在教人家吸毒,這種安全用毒概念根本是一個反毒工作的大漏洞,也浪費國家納稅人的錢。但是如果真的重視用藥者健康,在沒辦法立刻戒除的情形下,告訴他們如何自我保護,也保護一起用藥的人,是非常重要的作法。以W hotel小模用藥過量死亡事件來說,如果在場的人懂安全用藥的觀念,或許事情可以不一樣。國外也有母親因為女兒而不當服用快樂丸而死,思考後務實地希望政府能推廣安全用藥的知識

如果說「戒毒策略」的整體規劃,有哪裡比較可惜的話,就是方向過於偏重醫療。當代醫療十分依賴給藥,但是目前除了海洛因等鴉片類藥物有替代療法外,其餘流行的非法藥物,如安非他命、K他命或各種新興成癮物質,沒有替代療法可以使用。在此情形下社會支持及生活重建方案等作法就更形重要。專業人才的培訓也要更重視醫師以外的各種人才,由此才能有真正的多元處遇。

事實上,新世代反毒策略在內容上比較有問題的部分是「緝毒策略」、「預防策略」,最後很重要但完全缺席的是「去汙名策略」。

緝毒策略

我國緝毒策略的基本問題就是深受政治考量影響,不重視證據。

  1. 重刑化刑事政策

    台灣的緝毒策略長期以來就深受政治考量影響。緝毒策略的前提就是將某類行為劃入刑事處罰範圍,由此也才有之後執法單位的緝毒行動,它本質上就是刑事政策。但我國的刑事政策一直有重刑化的傾向,很難看到某些行為從刑事處罰的範圍中移除(除罪化),但很容易看到某些行為被劃入刑事處罰的範圍中或是提高刑度。特別在台灣的藥物濫用對策中,「除罪化」是個充滿禁忌的字眼,任何被認為有政策影響力的人,提了稍微與「除罪化」沾上邊的建議,就會遭到許多攻擊。例如曾任立法委員的顧立雄提出施用毒品醫療前置化的修法建議,以及司改國是會議委員林文蔚提出單純施用非法藥物全面除罪化之時,皆為如此。政府官員也很小心翼翼,避免碰觸除罪化議題,而當媒體採訪時,也一再堅稱台灣現在不可能走除罪化。

    經過審慎思考,盤點證據,充份討論後認為不適合除罪化是一種情形,但政府基於政治壓力不敢碰除罪化,只會表態要加重刑度、擴大入罪或強力掃蕩毒品,就是政治考量。

    以新世代反毒策略來說,面對藥物濫用問題,緝毒策略推出來的還是重刑化:「提高製造、運輸、販賣毒品之刑度及罰金刑」。

    而必須要指出的是,研究早已指出,認為透過重刑可有效嚇阻藥物相關犯罪的想法,欠缺證據支持。甚至還有研究明確指出,刑罰對人健康、家庭、就業等方面都有嚴重傷害。而這類提高毒品供應之罪最低法定刑度的作法,不分輕重地將涉及供應之罪的人都要求必須關久一點,有違反比例原則的疑慮;許多底層供應者本身是為了自己用藥才涉入供應,有效的作法是協助他處理用藥問題,並不是關很久。由此甚至可說,提高最低法定刑度的作法根本是欺騙人民的政治秀,不符成本效益,而且非常浪費稅金。

    此外,施用三、四級毒品目前是行政罰非刑罰,將來要改成反覆施用者施以身心輔導教育,未完成或再犯則處以刑罰。

    這張圖顯示的是,政府認為解決現行三、四級毒品濫用的問題,有效的解決之道在於以刑罰為嚇阻,並以刑罰為後盾作治療。但是從目前研究來看,改善成癮問題的關鍵都在於能不能提供有證據基礎、品質良好的治療或處遇,而不是刑罰。如果政府不能確實建立起這樣的健康服務系統,縱使以刑罰為後盾要求用藥者接受治療,又有多少用處?

  2. 煙火秀般的掃蕩作為

    除了刑事政策本身的問題外,執法單位打擊毒品的行動本身也充滿了政治秀的意味。
    例如2017年7月12日《中時電子報》就有以下報導:

    窒息式掃毒開跑 台高檢嗆毒販:已標定你

    有鑑於毒品問題已提升至國安層次,台灣高檢署結合檢、警、憲、調、海巡、關務6大緝毒系統,將全國規畫為8大聯防區域,即日起展開長達2個月的窒息式毒品掃蕩行動,希望將毒販從每個社區中剷除,呼籲販毒者不要心存僥倖,「檢、警已標定你,在這期間會緊密出擊去找你。」

    統計指出,全國檢軍警自5月31日至6月2日止,已執行首次聯合護軍專案、第3波溯源斷根行動,出動司法警察2343人次,聲請260張搜索票、查緝販毒藥頭90人、施用毒品者711人,並扣得各級毒品超過48公斤、查獲重大毒品製造工廠案1起。

    這個行動屬於新世代反毒策略中「定期與不定期全國毒品大掃蕩」的部分。在這邊我們可以看到,執法單位展開「長達2個月的窒息式」毒品掃蕩行動,正面看起來是展現政府打擊毒品的決心。但是,2個月之後呢?恢復「呼吸式」毒品掃蕩,大家都喘口氣,是這個意思嗎?事實上,以台灣警力的緊繃、勤務的相互排擠,確實也只能大家都喘口氣。此可參2017年9月6日《聯合報》的報導

    警界展現反詐騙決心,七月起陸續推出各項新措施,雖成功阻斷詐騙,救回被害人存款,但基層也被阻詐勤務「逼」得大喊吃不消。…
    有名資深警員直言,警政署「打詐反毒」,線上破獲詐欺車手可獲嘉獎5支,竟然高於捉到毒品現行犯的最高嘉獎3支,警界阻詐勤務「擺第一」,暑假的青春專案、毒品早就被比下去。

    從7月到9月,毒品掃蕩就從重點勤務的舞台,下台一鞠躬。

    事實上,目前研究顯示,短暫、突襲性的大規模毒品掃蕩,除了少數例外,絕大多數都是成效不彰。比較可能取得成效的是在非法藥物市場尚未穩定建立前,但目前的台灣似乎不屬於此類狀況。考量到強力掃蕩沒辦法持久,比較好的作法反而是維持穩定的執法。雖然無法徹底剷除非法藥物在社會中的存在,但可以讓非法藥物供應者知道自己必須保持隱密低調的行動,避免非法藥物過於容易取得。

預防策略

在新世代反毒策略中,有一個政策方針是「降低需求」。這個方針是國際上物質濫用(含非法藥物、菸、酒等)對策很重要的部分,包括「預防」及「治療處遇」。這樣的架構也可見於新世代反毒策略中,因此新世代反毒策略宣稱自己「新」也是可以理解的。只是令人不解的是,在實質內容上「預防」這塊完全消失,「拒毒策略」的重點似乎變成「零毒品入校園」。

教育部「拒毒策略」部分的報告明明花了相當的篇幅在談青少年藥物濫用的風險因子,但完全沒有談到如何在青少年尚未接觸非法藥物前,針對風險因子採取預防措施。重點卻擺在盡量清查出用藥學生,然後作個案追蹤輔導。

預防策略在架構上的重要,但在實質內容上的缺席,或許原因在於主責的教育部(或說這部分實際在作規劃的承辦人員)對這塊不是那麼熟悉。在2017年7月25至27日間,台大中信兒家中心舉行了「夏季論壇:兒少毒品防治策略國際研討會─多元模式探討」一系列論壇,其主軸就是介紹立基於證據的預防措施。在此也可以看到預防策略在國內雖然了解的人不多,但將來可能越來越受重視。由於這部分確實是國際物質濫用對策重要的發展,因此本文認為應簡單介紹一下。

當代的物質濫用預防策略認為物質濫用並非個體的自由選擇,而是人在特定發展階段因為遇到了無法處理的問題而出現的風險行為(risk behavior)。隨著人從嬰兒、兒童、少年、青年到成年,不同的發展階段會有各階段需要處理的事物。例如幼兒期(early childhood)需要能與照顧者發展安全依附的關係。兒童期(middle childhood)多半需要待在學校並與同儕相處,在此階段不只家庭對兒童的發展有重要性、學校、同儕的影響也逐漸變重要,社交技巧和利社會(pro-social)態度是重要的保護因子。少年期(early adolescence)除了家庭、學校、同儕仍有相當重要性外,少年也開始嘗試成人的角色和責任,嘗試獨立、做各種決定。此時的可塑性很強,但也容易出現可能有傷害性的行為。於青年及成年期(adolescence and adulthood),多數的人開始工作,在工作場所、社區、醫療院所提供措施則變得較為重要。

預防策略其實說穿了就是用各種方法協助個體順利走過不同發展階段,重心圍繞著「人」,而不是「毒品」。預防策略也不是說能讓人「絕對不碰」非法藥物,當然能避免最好,但延緩初次使用(因為越早使用非法藥物對健康的危險越大),或是使用後避免發展出各種疾患也很重要。

在當代,預防策略很強調立基於證據,採取證據上顯示有效的措施,避免無效甚至有害的措施。這點非常重要,但可惜在新世代反毒策略中對此也完全沒有意識。聯合國「藥物使用預防的國際標準」(International Standards on Drug Use Prevention)就已經指出,在學校中將少年納入隨機驗尿的作法是無效甚至有害的,但我國卻列為重點項目,難道不需要檢討嗎?

此外,聯合國藥物使用預防的國際標準也列出了一系列已有證據支持的預防措施,例如親職技巧、自我管理及社交技巧等等。這一系列預防措施有依據發展階段、實施處所以及實施對象作分類。台灣其實可以先做需求評估,並依需要參考使用,而之後也要做評估,確認特定預防措施在台灣是否也適用。

去汙名策略

去汙名策略在新世代反毒策略中完全缺席,這很可惜但不令人意外。從新世代反毒策略完全不敢碰除罪化議題;透過驗尿等非自願清查方式,強迫用藥學生在校園中現身並加以列管;前端的搜捕行動不顧後端系統是否具足夠承接能量等等的情形,都可以看到基本的架構是社會恐懼,對恐懼對象的管理。優先是安撫恐懼,接著在不引起民怨的前提下,引進對用藥者的協助。

去汙名策略對於改善用藥者處境是非常重要的一環,因為不正確的認識會導致不適當的對待方式,從而帶來傷害。在制度層次上,以「再犯」來界定用藥者反覆使用藥物的行為,將用藥者視為不知悔改的人,施予較嚴苛的刑罰,也屬汙名的一種。因為如果按照當代藥物濫用研究,人們會去接觸非法藥物,進而發展為成癮,並非純然自由意志下的選擇,有許多內在與外在的風險因子和保護因子,形成了人們的不同條件,才會發展為成癮。而一旦發展到成癮的階段,就像慢性病會復發一樣,再次使用非法藥物是很正常的狀況;就算是往康復的方向發展,再次使用也是正常的情形。在這樣情形下,把用藥者視為不願改過自新的人加以嚴懲,其實沒什麼幫助,反而可能對他造成更多的傷害。

用藥汙名的問題除了出現在制度層次,也出現在專業人士如何對待用藥者上。在台灣,如果要提升處遇或治療品質,這是很重要的部分。陳玟如、鄭麗珍的研究就指出在台灣的醫療現場有以下情形:用藥者明明是安非他命使用者,卻被要求去服用美沙冬;已經沒有用藥但有睡眠障礙、鬱悶去看身心科,卻被建議服用美沙冬以預防毒癮復發。總之就是被預設「無毒百病癒」,而解決問題的法寶又僅是美沙冬。

汙名不僅會讓其他人對用藥者造成不必要的傷害,用藥者也會因為汙名而帶給自己傷害。常見的問題就是不敢尋求協助,不僅是不敢尋專業人士的協助,也不敢向自己身邊的人訴說自己遭過到的問題。

新世代反毒策略有一項是「零毒品入校園」,認為應強化校園驗尿,清查用藥學生,並懲處匿報行為,這就是典型汙名困境的例子。之所以會有這項政策要求,可能是因為社會上有許多擔心校園藥物濫用的聲音,質疑學校通報的藥物濫用個案數偏低,有匿報之嫌。但我們想一想,假使真的有學校匿報,為何學校要這樣做?善意的推測是學校為了保護學生,擔心學生用藥的事曝光會對他有傷害;而比較自私的推測是,為了保護學校的校譽,所以想自行處理,不希望外界得知或介入。如果看到問題的關鍵其實是在汙名的話,想出來的策略就不是驗尿清查,嚴懲匿報,而是思考如何建立讓用藥學生及學校能「安心」求援及尋求合作的機制。而之前提到的預防策略,其實就是很好的合作切入點,因為它本身就不是只針對用藥,而是協助人們順利渡過發展的不同階段,避免各種風險行為,如此也就不會馬上面對用藥汙名的困境。

如果去汙名是重要的,那可以採取哪些作法呢?在台灣,除罪化可能是重要的一部分,因為刑罰本身有很強的汙名效果。吸毒是犯罪要抓去關、不要跟犯罪人來往、一旦有前科求職就會困難,這些都是現實的困境。另外可能是用詞的改變,「毒品」讓人一聽就覺得恐懼,一旦人覺得恐懼,同理心、理性溝通的空間就大打折扣。避免使用「毒品」,在論述上採用「管制藥物」、「非法藥物」、「成癮物質」都是可能的選擇。而能夠除罪化、毒品這個用語得以調整,本身也可能是去汙名策略有一定成效後的結果。

以上是台灣關於去汙名的倡議中,較常被提出的策略。另外,美國國家科學、工程及醫療學院(National Academies of Sciences,Engineering, and Medicine)於2016年也出了一份報告「終結關於心理及物質使用疾患者的歧視—改變汙名的證據」(Ending Discrimination Against People with Mental and Substance Use Disorders),裡面整理了一些有證據支持的改變汙名策略。裡面提到的策略本文不打算一一介紹,只打算講其中稱為「立基於接觸的方案」(contact-based programs),以及「抗爭策略」。

「立基於接觸的方案」(contact-based programs),被認為是種有去汙名成效的方案,反覆的接觸又比一次性的接觸有效得多。台灣目前不太有人用「立基於接觸的方案」這個概念,但其實說穿了它就是有些本身有心理或藥物使用疾患的人,他們已經能和這些疾患共處,由他們向其他人說明自己遇到的挑戰,以及他們如何因應這些困難。這個方案的基本想法就是,一般沒有遭受汙名的人們,其實不太有機會能深入接觸遭受汙名的人們,也因此容易以刻板的方式想像受汙名者,由此造成不信任或恐懼。這個方案有助於去汙名,但同時也必須指出,「現身」對於汙名者來說也有風險。特別是在台灣,你如果揭露自己有在用藥,跟大家分享自己遇到的挑戰與因應之道,之後就可能被抓走了。台灣這類自我揭露與分享的活動,私下有,但大概很難公開。

以抗爭作為去汙名的策略是否有成效,目前證據上顯示有些例子有正面效果,也有些產生了非預期的後果。抗爭可以喚起利害關係人對於汙名傷害性的意識,並讓利害關係人集結起來。抗爭的目標可能是要求保護某些權利,也可能是喚起對於某些議題的公共意識。但有時抗爭也反而強化了負面的公共意見。

以抗爭作為去汙名策略的有名案例,可參考加拿大”Vancouver Area Network of Drug Users" ,簡稱VANDU的行動[2]。於1990年代在加拿大溫哥華市中心東區,用藥產生的健康問題急速惡化,用藥過量死亡、HIV和C型肝炎人數急速攀升。面對這樣的狀況,市民和政治人物多半仍採傳統看法,認為用藥應視為刑事犯罪、強調必須戒癮,但有一些社運人士認為應提供用藥者安全注射處所(safe injection site),來改善當時的狀況。安全注射處所(safe injection site)就是讓用藥者能在醫療監督下安全地注射藥物的處所,這是減害的作法之一,可有效減少用藥過量致死,因使用不乾淨的針頭而感染HIV、C型肝炎等疾病,但這個作法等於容忍有人使用非法藥物,所以有相當爭議 。社運人士私下設了非法的安全注射處所,而此作法也得到當地官方疾病控制中心的非正式支持。

在運動持續推動的過程中,VANDU於1997年誕生了。 VANDU是由用藥者和重視用藥者健康的人們組成的用藥者權益倡議組織,目標是培力用藥者,由用藥者設計並實施減害措施。他們為了改變對用藥者的妖魔化論述,主張應持續參與社區會議、抗爭、教育並在面對壓迫時無所畏懼。1998年溫哥華市長Philip Owen舉行了藥物治療與犯罪預防的國際論壇,邀請了多位國際專家,但沒有邀請實際上用藥者來與談。VANDU的成員就自行到場並說明,沒有用藥者只有專家的會議有什麼問題。之後政府舉辦的藥物濫用會議,VANDU多半就都會受邀,並發揮影響力。後來在眾人的努力下,溫哥華於2003年成立了北美第一個合法的安全注射場所Insite。Insite的設立並確實減少了用量過量死亡及交換針具而感染的疾病。但於2006年加拿大的保守黨取得執政權後,Insite的合法存在對面了嚴重的挑戰,因為保守黨主張不會讓納稅人花任何一毛錢資助用藥者。為了保住Insite,VANDU也參與了其他組織及用藥者提起的訴訟,終於在2011年最高法院認定加拿大政府不得取消Insite的合法地位。

在整個運動過中,有一位海洛因成癮者Dean Wilson勇敢現身,他是VANDU的成員,他的故事並被拍成電影”FIX: The Story of an Addicted City”,他本身也是保住Insite訴訟的原告之一。他在法庭上作證陳述他的成癮人生,顯示成癮是種慢性疾病,應有多元的作法來協助成癮者,而其中很重要的一種就是減害。而Wilson本人固然因為現身而集結了更多改革力量,但同時也受到了私人的攻擊與騷擾。

簡而言之,在新世代反毒策略中,去汙名策略的缺席是可惜的。本文所提到的「立基於接觸的方案」與「抗爭策略」在台灣都是比較少被提到的作法,但有相當的啟示性。立基於接觸的方法與抗爭策略的共同點就是用藥者的現身,這在台灣目前很難想像但重要。政府大概很難主動發展抗爭,但本文希望藉由介紹國外這類作法,讓用藥者們知道,其實用藥者可以組織起來主張過健康生活的權利,讓其他人看到用藥者的具體容貌,並爭取發言權。也希望非用藥者、專家、政府也可能看此類作法的重要性,至少讓這樣的組織和願意站出來的人們有更多的空間。政府比較可能推動的是「立基於接觸的方案」,目前有一類用藥者比較有現身的可能,就是接受美沙冬替代療法的海洛因成癮者。有沒有可能有一天,台灣的教育現場不再只有成功戒癮者向學生們分享他如何徹底遠離藥物,而也有正在接受美沙冬替代療法的海洛因成癮者,和學生們分享他如何與癮共存,其中的種種生活面貌、困難與他如何面對?希望有一天,台灣能準備好來做這件事。

 

結語
想望,但尚未到來的新世代反毒策略

 

雖然「新世代反毒策略」宣稱自己「新」,但仔細檢視就會發現其實並不夠「新」。比較精確來說是偏向新舊混合,處於轉型中的反毒策略。固然從台灣藥物濫用防治策略的長期發展來看,目前的作法比起過去確實有一些進展,但是遠遠還不夠稱得上是「新世代」。本文提出一些新世代反毒策略在方法上及實質內容上可以再改進或注意之處,希望有一天,真正的新世代藥物濫用防治策略能夠到來。

 

延伸參考資料

 

延伸參考資料其實是文章中有引用的研究出處。由於部分文章的內容重覆出現在多篇文獻,部分文獻引用頻繁,為了避免閱讀上的困難,在文中並沒有一一引註。對本文所談的議題有興趣深入了解的朋友,可以自行參考。

  1. IDPC (2017). IDPC Drug Policy Guide.

    這篇文獻的藥物濫用防治政策的架構很清楚,文獻引用豐富。出發的立場主要是人權,然後才是立基於證據。從事人權工作,對藥物濫用防治有興趣的朋友,十分推荐這篇文獻。

  2. Babor et al (2009). Drug Policy and the Public Good. Oxford.
    Strang et al (2012). “Drug policy and the public good: evidence for eff ective interventions.” The Lancet 379(9810).

    Oxford出版的Drug Policy and the Public Good一書是以公衛觀點,收集整理各國藥物濫用防治政策,並以證據觀點加以分析評論的佳作。相較於IDPC Drug Policy Guide明確的人權倡議角度,本書更加重視嚴謹的證據檢視。而2012年在The Lancet發表的”Drug policy and the public good: evidence for eff ective interventions”其實是原書的重點摘要。沒有時間看原書的朋友,可以看這篇文章,有想了解更深入的地方,再回去查原書。

  3. CICAD (2009). How to Develop a National Drug Policy.

    這篇文獻主要是在介紹有哪些政策思考工具可以協助建構一國的藥物濫用防治政策。裡面有非常多的工具,本文僅挑選其中可能對台灣公共政策思考較為關鍵的部分,沒有一一介紹。

  4. NRC (2001). Informing America's Policy on Illegal Drugs: What We Don't Know Keeps Hurting Us.

    本書是以美國National Research Council(本文簡稱為NRC)名義出的美國藥物濫用防治政策評析的重要著作。該書的內容是Committee on Data and Research for Policy on Illegal Drugs的最終報告,該報告發現,美國投注大量資源、實施多年的「向毒品宣戰」的政策,欠缺充分的證據來評估其成效。該報告提出了許多資料蒐集及研究方向的建議,對於有興趣思考台灣藥物濫用防治政策評估應怎麼做的朋友,或許可以參考本書。與「向毒品宣戰」同一系列,「對犯罪硬起來」的政策所引發的美國大監禁的後遺症檢討與政策建議,另可參2014年NRC的另一本書The Growth of Incarceration in the United States: Exploring Causes and Consequences。這些書都可以直接從網路免費下載,十分方便。

  5. Caulkins et al (1997). Mandatory Minimum Drug Sentences: Throwing Away the Key or the Taxpayers' Money?.

    本報告是探討供應毒品之罪最低法定刑度設定問題非常重要的一篇報告,本報告以經濟學的方式分析最低法定刑度之成本效益。本報告發現提高最低法定刑度的成本極高,而增加的邊際效益很低,這類政策實際上就是在浪費納稅人的錢。本報告建議應採用更符合成本效益的作法來因應藥物濫用的問題。


註釋
  1. 注意,蒐集利害關係人的意見,不是進行意見普調(事實上也不可能做到),而是盤點可能受措施影響的不同位置的行動者,邀請能適當反映特定位置的行動者提供意見,重點在於多元性,由此避免研究設計上的盲點。
  2. 文中的內容參考自加拿大推動安全注射處所Insite的社會運動經過,更完整的運動經過可參”Inside Insite: How a Localized Social Movement Led the Way for North America’s First Legal Supervised Injection Site”一文。除了VANDU外,裡面還有許多重要的行動者,但因為論述重點,只提到VANDU的角色。
  3. 本文的撰寫,想法來源於黃致豪律師所提倡的「以證據為本(evidence-based)」的司法改革研究觀念。這個觀念是我們在訪談黃致豪律師時,由他本於心理科學的研究與法律實務經驗所提出的。