如何避免另一個少年不明死亡—談「監所死亡調查」怎麼做

五年前(2013年),桃園少年輔育院的一位買姓少年死亡,至今仍被認為真相沒有完全浮現。他有過動及情緒障礙,身上並多次出現不同程度的扭傷及挫傷。而死前二天因為被認為身體狀況不佳會影響班級作息,而被送去獨居監禁,最後因胸腹腔臟器化膿引發敗血症死亡。有推測認為,他在少輔院中因身心障礙而被排斥,遭人毆打受傷後傷口感染惡化而死。也有推測認為,他可能因不服管教而被體罰作單手伏地挺身,在作單手伏地挺身的過程受傷才導致死亡。而過去桃少輔的官方說法是,沒有人欺負他,也沒有人體罰他,是他自己好強和人比拼作單手伏地挺身,在過程中受傷,他去抓傷口才導致感染惡化而死亡。

部分少輔院的人員認為買姓少年之死已經是五年前的事了,和現在的少輔院已經沒有關係,沒有必要再提,再提只是傷害少輔院的社會信賴度。然後一些關心兒少權益的立委、監察委員、少年調保官、律師還有家屬,還是對本案充滿懸念,認為真相未明,冤情不平。

而無論哪種想法,都必須要面對以下問題:假使於少年矯正機構中再次發生死亡事件,是否可以避免買姓少年死亡事件中,被認為真相不明的情形呢?

少年矯正機構再次發生少年死亡事件並非危言聳聽,在去年(2017年)彰少輔就發生了李姓少年因未將飲料拿回舍房,被同舍房的洪姓少年打五拳教訓而死亡的事件。而有些買姓少年死亡調查中出現的問題,又再次發生。如果我們務實地承認,少年矯正機構在將來不可能都不發生死亡事件,那建立讓人信賴的死亡調查機制,就很重要。

監察院對這兩個死亡事件都有作成調查報告,在調查報告可以明顯感受到監察院對少輔院處理死亡事件的不信任,也提到一些調查中它認為少輔院阻礙調查、疑似隱匿真相的情形,但並沒有很有意識地談,到底讓人信賴的監所死亡調查如何建立?

以下本文將以桃少輔買姓少年死亡事件(以下簡稱「買案」)以及彰少輔李姓少年被洪姓少年打死事件(以下簡稱「李案」)的調查[1]為例,討論監所死亡調查機制可以如何改革。

令人信賴的監所死亡調查機制如何建立

要建立令人信賴的死亡調查,可以採取如下建議的作法,而以買案和李案為例,則可見下表所列不足之處。

  1. 矯正機構作為與建議作法之間的落差

    項目 買案 李案 建議作法
    通報調查單位 只報檢察官相驗,無通知警察作現場保全及蒐證。也無通知監察院。 混亂。先通知檢察官,後來通知警察卻又阻止警察即時入院調查。隔數日後通知少年法院。無通知監察院。 矯正機構發現有人死亡,應即封鎖現場,並通報調查單位。
    保全證據 監視器畫面保存不完全。 資料不足。 矯正機構應將「所有」死者的物品,以及死者相關的文件或記錄,包括病歷等醫療文件,收集、保存並交給調查單位。
    配合調查

    要求所屬人員在接受地檢署調查前後,應具體將應訊內容回報,監控並統一說詞。

    未將所有學生的訪談記錄提供給監察院,學生並有疑似串供的情形。

    阻止警察即時入院,搶先對少年作筆錄。 矯正機構應允許調查單位全面檢視機構內部,取得其所需要的文件或記錄,並告知所有人應配合調查,而非搶先作筆錄,並監控所有人的供詞。
    事實調查 內部調查認相關人員皆無疏失,後被監院彈劾數人。 內部調查很快認定僅當天巡邏的管理員有疏失並記申誡,但遭監察院駁斥。 矯正機構應立基於清楚的事實調查,在充分理解制度性因素與結構性因素的情形下,去討論個人責任。
  2. 外部調查機制如何完善,以監察院為例

    項目 買案 李案 建議作法
    建立專業團隊 以本案的複雜度,可能需要有臨床評論(clinical review)小組全面檢視買生受到的臨床照護。 資料不足。 團隊特別需要了解矯正機構的成員,以及在健康照護領域上具專業知識的成員。
    確保死者家屬知情 監委於調查完畢後去拜訪死者家屬,但屬例外情形,非正式機制。 資料不足。 以具敏感度的(sensetive)方式,提供家屬調查中已證實的資訊,若家屬需要更多協助(如心理諮商),提供他們相關服務的資訊。
    監所死亡案件調查 原僅透過函查了解買生有沒有遭霸凌或不當管教,並欲依機關回覆結案。 監察委員已有警覺意識,知有死亡事件立即發動調查。 所有死亡事件皆調查,無論是自然死亡、自傷死亡、他殺或意外死亡。

矯正機構應改進之處

 
  1. 通報調查單位

    紅十字國際委員會(ICRC)所發展的監禁中死亡調查指南(Guidelines for Investigating Death in Custody)(以下簡稱「指南」)建議,當於監禁場所發生死亡事件時,監禁機構的首長應發動初步調查。此種調查要做的是保全死亡現場和相關證據,並記錄死亡環境中初步可見的細節,監禁機構也應儘速通知外部調查單位。

    在買案,買生在隔離舍被發現沒有反應後送醫急救無效,醫院認為是到院前死亡。在此情形下,買生最後所在的隔離舍應視為死亡現場。但是從相關資料來看,沒有看到桃少輔有封鎖現場,並通報警方作現場管理及採證。要注意的是,嚴格來說,桃少輔這樣做是「依法行事」。因為依法少輔院學生在院內死亡,只規定「應即報知檢察官檢驗」(少年輔育院條例第30條第1項),不必通報警方。甚至法務部(88)法矯字第 036082 號函還明確說,只需要通報檢察官相驗,檢察官認為有必要自得指揮司法警察偵查。但這是有問題的,因為在實務上,檢察官不僅不會立即到場,也不負責現場保全與管理,做這些事的是警察。

    而到了李案,通報調查單位的問題,並沒有獲得充分改善。從監察院調查報告可以看出,少輔院到底要通報地檢署、警察還是少年法院,亂成一團。在確認少年死亡後,彰少輔立刻通報地檢署,隔了約一個半小時之後,才通報警方。而本案由於涉及少年打死少年,是否應通知少年法院,由誰通報,又成為問題,而在混亂之際,根本沒有通報少年法院,事後遭監察院檢討。

    彰少輔比過去的桃少輔做得好的地方是,這次有通報警方了。警察收到通報立刻到場,而檢察官則是隔日才來相驗,此可見通報警方是必要的。但其實相關規定並沒有修改,矯正機構與警方之間如何合作,欠缺規範。以致出現警方到場後,彰少輔阻止警方進入詢問學生,並搶先對學生作筆錄的爭議。

    至於是否應通報少年法院,監察院的調查報告指出,依據<矯正機關防治及處理收容人遭受性侵害、性騷擾、性霸凌及其他欺凌事件具體措施>少年若有欺凌他人,觸犯刑罰法律之行為時,應主動向轄內少年法院(庭)報告,監察院並指責彰少輔未依法報告少年法庭。但是精確來說,彰少輔有報告少年法庭,只是遲於五天後才報告,所以本案是未於事發後「立即」報告動手之少年所屬之少年法庭。但是從監察院調查報告所引用的規定,通篇看不出有「立即」報告的義務。

    監察院的論述容有不完全正確之處,但建議矯正署應該會同相關機關研議類似事件之處理規定及通報作業程序,據以落實對兒童少年特別保護之義務,這很重要。不應該只是矯正署自己關起門來作出函釋或定辦法,而應與相關機關討論,發生死亡事件時,矯正機構應如何通報,各個單位要做些什麼,如何彼此合作,而矯正機構怎麼做才能最好地協助相關外部單位進行調查。

    而最後,監察院還漏了一個應通報單位,那就是「監察院」本身。目前在監死亡案件並沒有規定應通報監察院,但如果考量到監察院之後可能會轉型為國家人權機構或反酷刑公約任擇議定書中的國家預防機制(national preventive machanism),這樣的作法應納入規劃。

  2. 保全證據

    指南指出,監禁機構應將「所有」死者的物品,以及死者相關的文件或記錄,包括病歷等醫療文件,收集、保存並交給調查單位。指南沒有特別提到監視錄影的保存,但現在監視錄影是還原真相的重要工具,應該要將有死者生前影像的監視錄影全部備份。

    在買案,有保存下來的監視錄影只有死亡一週內(2013年1月30至2月5日)隔離舍相關的影像,但是買生於2月4日才被送到隔離舍。從記錄上來看,至少從1月30日起他就有嚴重的右肩疼痛、嘔吐等情形,但無監視器畫面可了解當時他如何被對待。

  3. 配合調查

    指南指出,監禁機構應允許調查單位全面檢視機構內部,以及取得其所需要的文件或記錄。理想上,調查單位應盡快訪談所有負責照顧、管理死者的工作人員,以及所有目擊死亡的收容人。監禁機構應告知所有人配合調查,而非監控所有人的供詞。指南沒有提到監禁機構作內部調查訪談時,是否應錄音錄影,但現在錄音錄影設備便宜,內部調查訪談相關人員,不應僅留有筆錄,訪談時也應全程錄音或錄影,以利調查單位有需要時使用。

    在買案和李案都有出現或疑似出現監控內部人員的說詞,出現這樣的情形會嚴重傷害死亡調查的可信賴度,絕對應避免。在買案,監察院指出,當時的訓導科科長要求所屬人員在接受地檢署調查前後,應具體將應訊內容回報,監控並統一說詞。訓導科科長甚至要求配合檢方調查的同仁先寫報告,並刪除部分他認為有疑慮的說詞。此外,監察院指出桃少輔明明說有作買生全班同學的訪談,卻始終僅提供部分同學的訪談。而所提供的學生訪談記錄明明是在事發一個月後,但說法又都非常一致,都說沒有人欺負買姓少年,他的傷勢是伏地挺身所致,監察院認為可能有隱匿訪談記錄及串供的情形。

    而在李案,監察院指出彰少輔在案發後立刻就對同舍房的少年作個別訪談筆錄,從救護車離院後的18時50分即開始訊問,一直到當晚21時許為止。而彰少輔直至21時02分才通知警方,然後又以在院少年的訊問須要公文程序,而公文未到為由,拒絕警方進入少輔院為少年作筆錄。到底彰少輔有無希望藉由搶先訊問同舍房少年,確認無任何少輔院不希望外流的資訊被問出來,不得而知。但監察院這樣的質疑卻也顯示了,矯正機構搶先於外部調查單位作內部訪談筆錄的作法並不好,易引起監控內部人員說詞,甚至掩蓋真相的疑慮。較佳的作法應該是儘速通知外部調查單位,由他們先儘快訪談相關人員。

    在兩個事件中,少輔院的內部調查訪談都引起監察院的質疑,而若留有當時作內部訪談的全程錄音或錄影,至少也可以協助外部調查單位了解內部訪談的過程有無嚴重瑕疵。

  4. 真相為先,懲處為後

    令人信賴的死亡調查不是要立即找出應負責任者加以懲處,而是立基於清楚的事實調查,在充分理解制度性因素與結構性因素的情形下,去討論個人責任。這邊有一個不算太新,但可能不見得大家都知道的事件調查模型:「組織事故模型」(organizational accident model)[2]。這個模型認為調查事件應避免單純責怪個人,而應重視理解導致錯誤的組織性因素之系統,探究有何結構性因素會影響個人行為並導致錯誤發生,由此預防錯誤的再次發生。

    在買案,是根本沒查清楚就說無人有疏失。而後在監察院的彈劾案中,才被指出訓導科科長以買生病況恐影響班級管理為由,對他採取單獨監禁,使買生置於無人照顧的高危險情形;又漠視買生生命跡象逐漸衰弱,以及其他管理員建議將他送醫的建議,主觀認定買生是裝病,致延誤就醫。衛生科科長未注意買生健康狀況,也沒有親自或派員去了解買生的狀況。院長未負起監督管理之責,讓少輔院出現學生生病卻被單獨監禁,又欠缺照護而死亡的情形。

    而到了李案,則是在沒有釐清結構性因素的情形下,就很快地懲處基層管理員。發生李案時的社會情境和買案已經有所不同。買案發生之初並沒有獲得足夠重視,是死者家屬和立委一起努力喚起社會對少輔院死亡案件的重視,監委後來也積極調查,才作出糾正和彈劾案。李案爆發時,監察委員已有警覺意識,知有死亡事件立即發動調查。但是在李案,很快地懲處基層管理員這樣的作法,其實只是在壓力下求交代,而不是真的面對問題。

    在李案,彰少輔將一位孫姓管理員記申誡一次,理由是他「簽巡時間未符實際」,而其他人員均無疏失。但是監察院指出,簽巡時間未符實際與本案死亡事件的防免和未能立即發現並送醫無關。監察院認為,本案的發生與彰少輔中少年間「老鳥可以欺負或管菜鳥」的次文化有關;未能立即發現並送醫則與孫姓管理員雖看到少年群聚但未詳加注意[3],以及舍房報告燈連通值班台的警示燈故障數月、舍房報告燈警示訊號未連通中央台(戒護勤務的指揮中心)等設備失修與落伍有關。

    在這樣的視角下就可以看出,彰少輔原先懲處孫姓管理員的理由是內部規則的違反,但是並沒有放在發生死亡事件的因果鏈中來考量他的違失。而把責任只放在孫姓管理員身上,也並不合理。

外部調查機制的完善—以監察院為例

 

矯正機構應協助外部調查的進行,因此外部調查機制的完善更是關鍵。外部調查機制有司法調查與非司法調查兩大類,由於本文的重點在於立基於組織事故模型進行調查,因此非司法調查機制的完善,為本文的重點。

兩公約第二次國家報告國際審查委員也很重視立基於組織事故模型進行外部調查,也可參結論性意見與建議第52點次:審查委員會關切近期在監死亡相對偏高的比率。委員會建議,針對所有在監死亡的案例,包括明顯自殺的案例在內,應成立獨立組織進行徹底調查,並且為了預防未來在監死亡案件的發生,探究每個案件背後緣由及根本原因。

而以台灣來說,最接近能承擔起前述任務的機關,是監察院。監察院具有調查權,可提出調查報告,而且獨立於其他受監察的院部機關,這是一般獨立調查組織應有的基本條件。而除了調查權外,監察院還是糾正、彈劾等權力,這是其他獨立調查組織不一定有的條件。考量到監察院轉型為國家人權機構,或成為反酷刑公約任擇議定書中的國家預防機制(national preventive machanism),不僅是國際專家認為可行的方案之一,目前也列於政府回應兩公約結論性意見的行動方案中;而監所死亡事件是重要的人權問題,也是檢視監所運作是否符合國際人權公約的重要面向,因此將來監察院如果轉型,監所死亡調查也應該是它的任務範圍。

以下本文將介紹相對成熟的非司法外部死亡調查機制,英國的監獄及觀護監察使(Prison and Probation Ombudsman,以下簡稱PPO)[4]一些值得監察院轉型時參考、思索的作法。至於更廣泛的國家人權機構,或反酷刑公約任擇議定書中國家預防機制的建立,則不在討論範圍內。

  1. 建立專業團隊

    對PPO來說,建立「專業團隊」非常重要。PPO本身不一定要有在刑事司法系統服務過,但必須是對監獄和觀護相關議題熟悉之人,能獨立行使監督、調查職權,且能領導一百人左右的專家團隊。此可參英國司法部公佈的PPO遴選條件。

    在2017年8月以前,PPO是由Nigel Newcomen CBE擔任(2011年上任)。他是倫郭政經學院法學碩士,曾經擔任觀護服務的社區服務官(Community Service Officer),有第一線實務經驗。後來歷經升遷,也曾參與諸多監獄服務政策決定。他的監獄相關服務經驗有20年,也有人因此質疑他獨立性不夠。在2017年8月後暫時接任PPO的Elizabeth Moody,則在PPO擔任相當長一段時間的副監察使,熟悉相關業務。

    相較之下,台灣監察院由於監察的事項包山包海,監察委員的資格很難針對監所作外部調查所需求的知識能力作要求。如果將來監察院要轉型為國家人權機構,或成為反酷刑公約任擇議定書中的國家預防機制(national preventive machanism),那監察院組織法中監委資格的要求就必須修正,針對不同人權議題而獲提名的監委,應熟悉並具備該人權議題領域相關的知識能力。

    除了帶領調查團隊的領導人資格的要求外,底下工作人員人手是否充足,是否對調查監所死亡相關事項具備專業知能,也是重要的一環。以PPO的調查員來說,負責監所死亡調查的有近40位全職工作人員,共四個小組,於2016至2017年有361件死亡事件(含自然死亡和非自然死亡)PPO團隊全部介入調查。在PPO的網站有,有工作人員背景的簡介,其中53%之前沒有從事與監獄、觀護或外國人收容相關的工作,47%曾有相關工作經驗。有相關工作經驗者,有曾擔任成人監獄、少年矯正機構、觀護辦公室等等處的管理職者,也有非管理職,還有曾在相關決策部門作政策規劃或個案工作的人。至於無刑事司法系統工作經驗者的背景分類,網站沒有介紹。有近半工作人員在曾在刑事司法系統工作經驗,雖然讓PPO團隊對監所相對熟悉,但也被質疑欠缺獨立性。這其實有點兩難,外部調查要能不被矇混需要對系統有一定了解,因此團隊裡有相關工作經驗者很重要,但既曾在內部工作,又保持獨立性和批判性,這樣的人才可能也不太多。

    另外,為了因應死亡調查在健康照護領域上專業知識的要求,PPO並與英國國家健康服務(National Health Service Engiland,與台灣的健保署相似的組織,負責公共醫療)合作,進行獨立的臨床評論(clinical review)。臨床評論的目的是了解死者在監禁時所接受的臨床照護。它是為了了解「如何」及「為何」,而非找出應責怪誰。要回答的問題包括:收容人何時和怎麼死的?死亡所根植的原因為何?對收容人的臨床照護是否與社區中應獲得的水準相同?是否有任何值得借鏡之處?涉及哪些相關政策和程序?是否有機會避免死亡?是否有好的實踐可參考?而臨床評論進行的方式依案情複雜程度,可以只由一位醫師基於書面記錄和報告作成;也可以是個小組,不僅檢視書面資料,也對健康照護工作人員進行訪談,由此作成臨床評論。

    如果監察院想做好監所死亡調查的工作,在調查團隊中有了解矯正機構又能批判性檢視其作為的成員,以及在健康照護領域上具專業知識的成員,會很重要。從買案來看,如何引進在健康照護領域具專業知識者,來協助死亡調查的進行,又特別需要。在買案中,監委有去諮詢一位台大賴醫師的意見,賴醫師有提出一些關於買生傷勢和死因的疑點。從中可以看出監委有意識到,買生的死亡需要醫療專業人員協助檢視。但以買案的複雜度,或許已經不是諮詢個別醫生就夠了,可能需要有臨床評論小組全面檢視買生受到的臨床照護。

  2. 確保死者家屬知情

    對PPO來說,在調查過程中,確保死者家屬知情,是重要的工作。PPO的團隊中有一種職位是「家庭連繫官」(family liaison officer),他負責連繫死者家屬,以具敏感度的(sensetive)方式,提供家屬調查中已證實的資訊,若家屬需要更多協助(如心理諮商),提供他們相關服務的資訊。

    PPO的報告依階段分成兩種,一種是初始報告,這版報告出爐後會提供給死者家屬和其他相關單位,請他們提供意見。死者家屬就事實正確與否,可以提供意見。而完成最終報告後,也會將報告提供給死者家屬。

    在買案調查完畢後,王美玉監委和兩位調查秘書有去拜訪買姓少年的外婆,但這是很例外的作法。一般來說,監察院重視調查過程的保密,但不重視與死者家屬建立關係。從獨立性來說,這樣固然很好,但是如果希望調查能更獲得死者家屬信賴,以及讓死者家屬在調查過程中也感覺自己被重視或尊重,這是重要的作法。

  3. 為所有監所死亡案件啟動調查

    PPO會調查所有監所死亡事件,包括自然死亡、自傷死亡、他殺及意外死亡[5]。PPO原則上不調查已獲釋的人死亡的事件,但如果近期獲釋之人死亡,而其中有值得檢討改進之處,PPO也可以進行調查[6]

    目前監察院並非所有監所死亡事件皆介入調查,特別是自然死亡案件[7],相對不受重視。以買案來說,監察院一開始的調查重點僅放在買生有沒有遭霸凌或不當管教,在函詢機關回覆查無實據後,本來打算要存查。但就算買生是自然死亡,調查本案健康照護上的問題,難道不重要嗎?

    以PPO調查16歲少年Daniel Adewole因癲癇發作致死的事件[8]為例,Adewole本就患有癲癎,被送入少年犯機構後,遭機構以戒護安全為由,取消一次重要的看診。之後在舍房發病,巡邏官(parole officer)發現後沒有進去急救,而是打電話求援,等監獄官(prison officer)來開舍房門後才進入急救。PPO的報告就指出,機構所謂的「戒護安全」理由,其實就是少年和少年的父母知道那次看診的時間,並沒有其他嚴重安全考量,因此建議如果要因戒護安全的考量取消少年看診,應有非常正當並經記錄的安全理由,並經健康照護工作者確認不會損害少年的健康。此外,雖然巡邏官原則上未取得許可不得進入舍房,但在少年面臨生命危險時,應為例外。本案巡邏官並不了解少年的健康狀況及如何應變,應有相關機制告知機構內工作人員少年的健康狀況,在緊急情形該怎麼做,或其他應注意事項。

現在開始,我們可以做些什麼?

 

面對現有資源不足,監察院轉型遙遙無期,我們還是要實務地思考:從現在起,監所死亡調查機制可以如何逐步改善?

  1. 在無法每個監所死亡案件皆有外部調查的情形下,矯正署至少應公布每年監所死亡人數,並按自然死亡、自傷死亡、謀殺、意外死亡及其他等分類範疇,作人數統計。此外,如有作成內部調查報告,除了個資和公開後可能有損監所安全之虞的部分外,報告內容也應上網。由此可以讓外界了解監所死亡趨勢,以及矯正機構到底怎麼處理和改進。
  2. 矯正署如還未與相關調查單位一起討論,發生死亡事件時,矯正機構應如何通報,各個單位要做些什麼,如何彼此合作,而矯正機構怎麼做才能最好地協助相關外部單位進行調查,則跨單位的協調連繫會議應儘速召開。其中應一同參與討論的,應包括監察院。
  3. 證據保全和配合調查部分的改善,不涉及大規模資源的投入,矯正署應該可以立刻著手。
  4. 請衛福部協助建立監所死亡事件的臨床評論制度。這既可用於協助矯正機構的內部調查,也可用於協助監察院的調查。
  5. 關於死者家屬知情的部分,監察院不太可能立刻設有「家庭連繫官」,但矯正機構應該讓死者家屬有權合理取得死者在監時相關文件或記錄,包括病歷等醫療文件的影本。檢察官相驗或法醫解剖的相關資料,也應即時提供死者家屬,可以的話,淺白地為他們說明。有時候,光是知道家人是怎麼死的,或是知道家人的死是被認真當成一回事在看待,都會帶給家屬寬慰。
  6. 如果監察院資源有限,無法調查所有監所死亡案件,至少所有少年在矯正機構或司法安置處所的死亡案件,都應介入調查。而成人死亡案件,目前監察院對戒護不當造成的死亡已會有意識地介入(如林偉孝死亡案),接下來可能可以特別注意的類型應該是自傷致死的案件。發生自傷致死的案件,過去矯正機構常見強化防堵自傷致死的戒護措施,例如用CD片自殺,就禁CD之類的作法。現在逐漸重視心理衛生的照護,常見強化輔導之類的檢討。但還不夠重視如何改善監所環境、規定和政策,甚至檢討部分收容人根本不應送入監所。監察院作為外部調查單位,特別適合作整體政策、規定和環境的檢視並提出改革建議,彌補監所內部調查檢討之不足。

註釋

  1. 買案目前公開的素材有:監察院104司調0014號調查報告及相關的彈劾、糾正案。王美玉監委撰寫的《16:是誰讓少年帶著痛苦與懼怕走完他的人生》一書。李案則有監察院106司調0022號調查報告及相關糾正案。
  2. 此模型是司改國是會議第一分組趙儀珊委員、陳龍綺委員及黃致豪委員提出的檢討冤錯案模型。道理同樣適用於矯正機關中所發生的事故。
  3. 關於看到少年群聚但未詳加注意一事,孫姓管理員的答辯是「可從窗戶看、我有看,但少年常常圍坐討論,太常干擾少年會反感」。監察院僅以佐證孫姓管理員在巡房時已發覺舍房內有涉及秩序管理情形,卻未詳加注意。嚴格來說,這裡的討論是不足的。這邊的關鍵是,彰少輔夜間值勤人力與收容學生之人力比約1:187,管理員是透過瞻視孔巡視舍房內部,目光至少應停留1至2秒,而這有無可能辨識出少年圍坐討論,和發生事件時群聚的不同?
  4. 注意,規範PPO組織和職權的法律一直沒有通過,PPO現有組織和職權是在既有的政府架構下去撥資源和簽訂協議來做。它的立法還在推動中。
  5. 由於PPO會調查所有監所死亡案件,含可能涉及犯罪者,因此如何與警方合作是個重要議題。為了處理此問題,PPO與全國警察局長委員會(National Police Chiefs' Council)簽有備忘錄。在備忘錄中就有提到,警方要先確認死亡是否涉及犯罪。如有涉及犯罪之虞,就有可能刑事程序和PPO調查同時併行。但若皇家檢察署(Crown Prosecution Service)認為PPO應先暫停調查的話,PPO應暫停調查。警方應確保它的資深調查官與PPO的調查員間能召開聯合策略會議,必要時並邀請皇家檢察署加入,以確認如何合作、了解彼此的調查進度及分享資訊。
  6. 例如2006-2007年的年度報告中有提到一件PPO依職權判斷應介入調查的剛出監就死亡的案件Mr KK案。Mr KK有酒精依賴的情形,數次因濫用酒精而犯下輕微罪刑而反覆短期入監,但監所皆未就他飲酒問題的解決提供協助。PPO藉此案指出,透過自由刑來處理成癮問題引發的犯罪欠缺效果,有關當局應協助他面對出監後會面臨的挑戰。
  7. 如果是沒有處理上缺失的自然死亡案件,調查報告可以寫得相對簡單。參Mr Jeffrey Rookes死亡報告
  8. 附帶以Adewole的調查報告,提供監察院調查報告撰寫格式的改善建議。Adewole調查報告的目錄顯示報告分成以下部分:摘要、調查過程、背景資訊、重要事件、發現。「摘要」可協助讀者快速掌握報告重點。「調查過程」可以讓讀者了解PPO為了調查本案做了哪些事。「背景資訊」提供讀者在文中提到的一些名詞的說明或為理解報告內容所需的背景知識,這可以協助對相關體系較不熟悉的讀者進入狀況。「重要事件」就是按時序去描述對死亡來說有重要性的事件。「發現」就是針對案件爭點整理相關規定、政策或作法,並進一步提出評論或建議。
    監察院的報告比較接近從一個個建議出發,分別整理相關事件和它涉及之規定、政策或作法,並提出評論或建議。有時看起來就比較混亂。